אנא תאר/י בקצרה את בעיית השינה שלך ובעיות משמעויות נוספות. אנא התייחס בין היתר לשעת ההליכה לשינה, שעת יקיצה, האם יש קושי להרדם, האם יש יקיצה מוקדמת מידי, האם יש יקיצות ליליות שלאחריהן קשה להרדם, האם אתה נוחר או ישן עם פה פתוח, האם אתה נוטל כדורי שינה, האם יש חרדות או מצב רוח ירוד, האם אתה ישנוני במהלך היום:
