+ אינסומניה כללי

אינסומניה (נדודי שינה) מאופיינת ב"קושי להירדם מהפחד שלא אצליח להירדם". לאדם הסובל מאינסומניה יש כל מיני חששות בנוגע לשינה שלו, שבעקבותיהן הוא מסגל לעצמו מגוון התנהגויות כדי להתמודד עם הקושי הזה. במקום תהליך טבעי שבו האדם אינו צריך להתאמץ, לתכנן ולעבוד קשה כדי להירדם- האדם מנסה "להירדם בכוח" ו"לכפות" על עצמו את השינה. אולם, במקום להוביל לשיפור במצב, הבעיה נשארת ואף הולכת ומחמירה.

המטרה בטיפול קוגניטיבי התנהגותי היא לזהות את האמונות כלפי השינה ואת ההתנהגויות שבהן האדם מנסה לנקוט, לבחון אותן ולהוביל לכיוון אחר שיעזור לו להתמודד בצורה יעילה עם קשיים אלו, על מנת להפחית בצורה משמעותית את קשיי השינה ולהוביל לאיכות שינה טובה יותר.

המושג אינסומניה לא מתייחס ללילה אחד או שניים עם שינה "גרועה", כמו שרובנו חווים מדי פעם (בדרך כלל במצבים מלחיצים בחיים). אינסומניה מתייחסת לקושי שנמשך לפחות חודש וכולל קשיים להירדם, קשיים בשמירה על שינה רציפה או התעוררות בבוקר עם הרגשה לא רעננה (שהשינה לא "עשתה" את תפקידה). מדובר ברמה כזו של קשיים שמובילים למצוקה משמעותית או לפגיעה בתפקוד (תפקוד בעבודה, תפקוד רגשי, תפקוד חברתי). בנוסף, קשיים אלו אינם יכולים להיות מוסברים על ידי הפרעת שינה אחרת (למשל הפרעת דום נשימה בשינה) או הפרעה נפשית (למשל דיכאון) או מחלה (למשל אסתמה).

אינסומניה היא בין הבעיות הפסיכולוגיות השכיחות ביותר, והיא משפיעה על כ- 9% מהאוכלוסייה. חשוב לציין, כי ההגדרה של אינסומניה היא סובייקטיבית. אנשים עם אינסומניה מדווחים כי במהלך הלילה הם לא ישנים מספיק, מבחינת הכמות או האיכות של השינה (ייתכן כי דיווח זה קשור לחוסר אובייקטיבי של שינה). אולם דיווחים אלו על שינה פגומה לא בהכרח משקפים פגיעה אובייקטיבית בשינה. אנשים אלו גם חוששים מהמשמעות של שינה "גרועה" בגלל המחשבה על התוצאות הקטסטרופאליות שעלולות להיות לכך. אנשים עם נדודי שינה מתמשכים מדווחים במהלך היום על יכולת מופחתת של ביצוע פעולות יום יומיות, על ישנוניות, עייפות, קושי בתפקוד חברתי, קושי להתרכז ועל קשיי זיכרון. בנוסף, היעדרות מהעבודה, שימוש תדיר בשירותים רפואיים (תרופות, רופא משפחה), טיפול תרופתי עצמי ושתיית אלכוהול – הינם נפוצים מאוד בקרב אנשים הסובלים מאינסומניה.

קיימת קומורבידיות גבוהה (הפרעות רפואיות שקיימות במקביל) בין אינסומניה ובין הפרעות נוספות כגון: דיכאון, חרדה ושימוש בחומרים ממכרים. לעיתים רבות מפחיתים מהבעיה עצמה ומשייכים אותם לסימפטום של בעיה אחרת (חרדה, דיכאון וכו’). זאת על אף כי אינסומניה היא בעיה קשה בפני עצמה ועלולה להוביל להשלכות שליליות משמעותיות. בנוסף, ישנן עדויות רבות המראות כי אינסומניה היא גורם סיכון ואף יכולה להוביל להתפתחות של הפרעות פסיכולוגיות אחרות.

+ מהלך רגיל של שינה

שינה טובה קשורה לשמירה על מגוון רחב של תפקודים תקינים, כמו: גיבוש הזיכרונות, תהליכי למידה, פעילות קוגניטיבית, ויסות רגש, רעננות גוף, מערכת חיסון חזקה ועוד. פגיעה כרונית בשינה עלולה לפגוע במגוון התפקודים הללו.

שלבי השינה

NREM – חלק זה מתחלק לשלושה שלבים:
השלב הראשון N-1 הוא השלב שבו מתחיל המעבר בין ערות לשינה. כשמתעוררים בשלב זה לעיתים כמעט ולא מבינים שלמעשה ישנו.
שלב N2- שלב של שינה קלה.
שלב N3 הוא שלב של השינה העמוקה שממנו הכי קשה להתעורר. זה נורמלי לגמרי להרגיש תשושים כשמתעוררים לאחר שלב שינה זה.

REM – זהו החלק שבו אנו חולמים והוא השלב האחרון במעגל השינה.

מעגלי שינה – במעגל שלם אנו עוברים את שלבי NREM לאחר מכן REM וחוזר חלילה. כל מעגל אורך כשעה וחצי. בכל לילה יש מספר מעגלי שינה. רוב השינה העמוקה מתרחשת בתחילת הלילה וככל שמתקדמים בלילה אחוז ה REM גובר. זה נורמלי להתעורר לאחר מעגל שינה ולהירדם שוב בקלות.

שני מנגנוני שינה

ישנם ככל הנראה שני מנגנונים שמווסתים ו"מפקחים" על המעגל של שינה-ערות. המנגנון הראשון הוא "תלוי שינה" (תהליך S או תהליך הומאוסטטי של השינה) והוא דומה לתהליכים של רעב וצמא. בתהליך זה הצורך לישון מתגבר ככל שעבר זמן רב יותר מאז היקיצה וככל שישנו פחות בלילה הקודם. בדומה לכך שנהיה רעבים יותר ככל שיעבור זמן מאז שאכלנו ובמיוחד אם אכלנו מעט בארוחה הקודמת.

המנגנון השני הוא "לא תלוי שינה" (תהליך C) וקשור לתהליכים צירקידיאניים שמווסתים מקצבים פיזיולוגיים של 24 שעות. תהליך זה כולל תזמונים במהלך היום בהם נישן באופן אופטימלי וזמנים בהם נהיה ערניים ונתפקד באופן אופטימלי. לפי מנגנון זה לרוב אנו הכי ישנוניים במהלך היממה בד"כ בין 14:00-16:00 ובין 3:00-5:00 לפנות בוקר והכי ערניים במהלך היממה ב- 20:00 בערב וב- 08:00 בבוקר. תהליך זה אינו תלוי בשאלה כמה ישנתי בלילה הקודם.

שני תהליכים אלו "משלבים ידיים" ומסייעים לנו להירדם ולשמור על השינה. באינסומניה אנו למעשה מתנהלים בצורה כזו שפוגעת בשני התהליכים הללו.

התפתחות ושימור אינסומניה

איך מתחילה אינסומניה?

למה אינסומניה לא עוברת? – תהליכים קוגניטיביים במהלך הלילה

עד כה פותחו מספר מודלים תאורטיים קוגניטיביים של אינסומניה הכוללים אמונות מוטעות לגבי שינה. חלק מאמונות אלה קשורות להתנהגויות שלנו במהלך היום המשפיעות על השינה בלילה. התהליכים הקוגניטיביים המשמרים את נדודי השינה, הם: דאגה, ניטור/ מעקב אחר "איומים", אמונות ומחשבות המובילות ל"התנהגויות ביטחון" (פעולות שמרגיעות אותנו בטווח הקצר).

אנשים הסובלים מנדודי שינה "מבלים" זמן רב בשכיבה במיטה, מנסים "בכוח" להירדם, ודואגים מכך שאינם נרדמים. רמה גבוהה זו של דאגה מובילה למצוקה משמעותית ולעוררות פיזיולוגית גבוהה. השילוב של דאגה, עוררות ומצוקה יוצר קושי נוסף להירדם ולהישאר ישנים לאחר ההירדמות. בנוסף לכך, כשאנשים עם נדודי שינה נמצאים במצב חרדתי זה, הם עוקבים בצורה סלקטיבית אחר התחושות הגופניות הפנימיות שלהם (דפיקות לב, חום, לחץ) וכן אחר סביבתם החיצונית (שעון בחדר השינה) ומפרשים אותם כ"איומים" הקשורים לשינה.

ניטור ומעקב זה אחר "איומים" מגביר את הסיכוי לזיהוי של רמזים אקראיים וחסרי משמעות שמפורשים בצורה מוטעית כ"מאיימים". כך שהמעקב והניטור הם גורמים נוספים המובילים להגברה של הדאגה ומכאן לקושי מוגבר להירדם.

בניסיון להתמודד עם חרדה גוברת זו בלילה, אנשים עושים שימוש ב"חפצי ביטחון" או ב"התנהגויות ביטחון", כגון ניסיון להימנע ממחשבות מדאיגות. דבר זה מוביל בצורה פרדוקסלית לכך שמחשבות אלו רק גוברות והיכולת "לשלוט" בהן יורדת. אנשים גם מנסים למשל לצאת מהמיטה ולשתות משקה אלכוהולי כדי להירגע. דבר זה יכול להוביל להירדמות מהירה יותר לטווח הקצר אך לטווח הארוך זה פוגע באיכות השינה וגורם ל"האנג אובר" בבוקר, מה שמחזק את האמונה כי "לא ישנתי טוב".

כך שבעצם, אנשים מסגלים לעצמם אסטרטגיות הגנה להורדת ה"איומים", אך בפועל התנהגויות אלו משמרות ואף מגבירות את הקושי להירדם ולשמור על שינה רציפה. דוגמה נוספת בהקשר זה היא בדיקה חוזרת ונשנית של השעון, דבר שמוביל גם הוא להגברה של הלחץ ולקושי להירדם מכיוון שהאדם רואה איך הזמן הולך ומתקדם והוא לא נרדם. למרות הדיווחים הישירים והעקביים של אנשים הסובלים מנדודי שינה על שינה לא מספקת, במספר מחקרים בהם השתמשו במדידה אובייקטיבית של שינה, נמצא כי ההבדל בשינה בין אנשים הסובלים מאינסומניה לכאלו ש"ישנים טוב" הוא נמוך ממה שהיינו מצפים למצוא. למעשה, הרבה אנשים הסובלים מנדודי שינה לוקים בהערכת יתר של הזמן שבו הם חושבים שלוקח להם להירדם ובהערכת חסר של משך הזמן שבו הם ישנו. מחקרים אלו מראים כי אנשים הסובלים מאינסומניה מאמינים כי הם ישנו הרבה פחות ממה שהם ישנו בפועל. אולי באופן דומה אנשים הסובלים מאנורקסיה מאמינים כי הם סובלים מעודף משקל כשלמעשה הם נמצאים בתת משקל ואנשים הסובלים מהפרעת פאניקה מאמינים כי הם עומדים לקבל התקף לב כשלמעשה הם סובלים מסימפטומים של חרדה.

הנקודה החשובה פה היא כי אם אדם מאמין שהוא לא ישן מספיק, ישנה סיבה נוספת לדאגה, גם אם באופן אובייקטיבי הוא ישן יותר או ישן בצורה מספקת. באופן דומה, אם אדם מתעורר בבוקר ומאמין כי השינה לא הייתה מספקת, דבר זה תורם משמעותית להפעלתם של מנגנוני דאגה במהלך היום הקשורים ל"מחסור" בשינה.

תהליכים קוגניטיביים במהלך היום

+ מחשבות מרכזיות ותהליכים מחשבתיים באינסומניה

מבנים קוגניטיביים מרכזיים

1. מחשבות/אמונות מוטעות לגבי שינה ועייפות – אמונות אלו קשורות לכמות השינה הנדרשת ("אני חייב לישון שמונה שעות שינה ברוב הלילות", "אם אני חייב לקום בלילה לשירותים השינה שלי בלילה הרוסה"); פחד מההשלכות קצרות וארוכות הטווח של אינסומניה ("אחרי לילה של שינה גרועה, בטוח שלא אוכל לתפקד בעבודה למחרת", "לחוסר שינה יש השלכות חמורות על הבריאות שלי"); איבוד שליטה על היכולת לישון ("כשיש לי קושי ללכת לישון, אני חייב להישאר במיטה ולנסות יותר חזק להירדם ", " אלך למיטה מוקדם כדי שאוודא ששן מספיק", "אני חייב לשלוט על השינה באופן אקטיבי").

2. דאגה – דאגה הקשורה למגוון רחב של נושאים, במיוחד דאגה מן ההשלכות הבריאותיות והתפקודיות של חוסר השינה, דאגה מן האפשרות שהשינה לא תהיה טובה ודאגה מאיבוד השליטה על היכולת לישון.

3.ניטור/מעקב אחר "איומים" על השינה – כשאנשים הסובלים מאינסומניה מנסים להירדם הם בוחנים את תחושותיהם הגופניות ומחפשים סימנים המתאימים להירדמות. הם בוחנים את תחושותיהם הגופניות ואת פעילותם המנטאלית ומחפשים בהם סימנים שלא תואמים הירדמות. הם מנטרים את הסביבה ומחפשים סימנים המצביעים על ערנות, מסתכלים על השעון כדי לראות כמה זמן לוקח להם להירדם וכדי לחשב כמה זמן עוד נשאר להם לישון. כשהם מתעוררים הם בודקים את גופם ומחפשים סימנים המעידים כי השינה לא הייתה טובה ואת השעון כדי לחשב כמה זמן ישנו. במהלך היום אנשים עם נדודי שינה בוחנים את תפקודם, את מצב הרוח ואת תחושותיהם הגופניות כדי לחפש סימנים של עייפות.

4. תפיסה מוטעית של השינה ושל התפקוד היומי – כמו שנכתב, אנשים רבים הסובלים מנדודי שינה מאמינים כי הם ישנו פחות ממה שהם ישנו בפועל. בנוסף, אנשים אלו חושבים כי הם יכולים להסיק מה הייתה איכות השינה שלהם על סמך תחושותיהם כשהתעוררו. השימוש בתחושות כדי לשפוט את איכות השינה מוביל למסקנות מוטעות מכיוון שתחושות אלו יכולות להיות מושפעות מגורמים רבים. למשל, מטופלים רבים שמים לב כי אם היום שעומד לפניהם כולל עבודה קשה במשרד או פעילויות לא רצויות, הם ירגישו רע יותר כשהם מתעוררים לעומת יום עם פעילויות מהנות ומתגמלות כמו בילוי עם חברים. בנוסף, במשך כ- 5-20 דקות לאחר שמתעוררים יש זמן שנקרא Sleep Inertia, שהינו מצב מעברי בין שינה לערות. במהלך זמן זה, אנשים מרגישים עייפות רבה וחווים תחושות גופניות כמו כאבים, כבדו ו"עיניים עייפות" (מצב זה עובר בדרך כלל לאחר כחצי שעה). ניטור ובחינה מדוקדקת של תחושות אלו עלול להוביל לפירוש מוטעה של תחושות נורמאליות ("היה לי לילה נורא"). דבר נפוץ נוסף הוא שאנשים הסובלים מנדודי שינה נוטים להעריך בצורה מוגזמת את ההשפעה של לילה עם שינה לא טובה על התפקוד היומי. לעתים רבות הם מעריכים את תפקודם כגרוע הרבה יותר ממה שהוא בפועל.

5. התנהגויות ביטחון – התנהגויות ביטחון כוללות ניסיונות להתמודד עם שינה "בלתי מספקת" ולהגביר את השליטה על השינה. נקודה עיקרית היא שהתנהגויות אלו נובעות מאמונות ומחששות לגבי השינה, כגון: "אני לא יכול להתמודד ללא שינה של שמונה שעות" או "אם לא ישנתי מספיק אני חייב להשלים זאת על ידי תנומה ביום או על ידי הפחתת הפעילות היומית (חיסכון באנרגיה)". לרוע המזל, התנהגויות אלו דווקא מובילות לשימור האמונות המוטעות ולא להפרכתן. כך למשך, אם "אשלים" שינה בצהריים אז יהיה לי קשה יותר להירדם בערב. דבר זה יוביל לחיזוק האמונה שקשה לי להירדם ואני לא מסוגל להירדם וכן הלאה. התנהגויות ביטחון יכולות להתבטא באופנים הבאים:

רמזי שינה
(STIMULUS CONTROL)

**החומר המוצג כאן אינו בא להחליף הערכה וטיפול מסודרים על ידי איש מקצוע. ממליץ תמיד להתייעץ עם איש/אשת מקצוע הרלוונטי לתחום**

שליטה על גירויים היא כאשר גירוי ספציפי, דבר או אירוע, גורם לתגובה שניתן לנבא אותה מראש. לכל אחד מאתנו יש מצבים/חפצים או אירועים בחיי היום יום ש"מקשרים" בין הגירוי ובין התגובה הצפויה. יש המון דוגמאות לכך. למשל כשאנחנו בעבודה ואנחנו רואים שמגיעה שעת הצהריים אנחנו נהיים יותר רעבים ונוצר אצלנו רצון ללכת לאכול. תינוק ששמים אותו בידיים של הוריו נרגע. אם אנחנו מגיעים למקום שפעם הייתה לנו בו חוויה לא טובה, זה יעורר אצלנו תחושה לא טובה.

בהקשר של שינה וערות מדובר במגוון הגירויים שמלמדים אותנו או יוצרים אצלנו את הקישור ש"במיטה לא ישנים". אנחנו בעצם לומדים שהמיטה היא מקום שבו אנחנו שוכבים מתוסכלים, פעמים רבות מפוחדים ולא מצליחים להירדם למרות מאמצים רבים. כך שבמקום להפוך למקום שמסמן ישנוניות ורוגע המיטה הופכת לדבר מאיים.

אם אנחנו רגילים לשכב במיטה במשך זמן רב ולא לישון, מחשבות מטרידות לגבי השינה ומגוון נושאים עוברות בראשנו, יחד עם רגש שלילי, בהדרגה נוצר קשר שלילי בין המיטה לשינה. מה שחשוב הוא שקשר זה נתון לשינוי. מבחינה טיפולית המטרה היא ליצור מחדש קשר חיובי בין המיטה ליכולת להירגע ולהירדם. לדבר זה יש השפעה משמעותית וחשובה ביותר על השיפור בתסמיני אינסומניה.

ישנם כמה כללים שחשוב לשמור עליהם לאורך זמן כדי ליצור מחדש את הקשר בין המיטה להירגעות ולשינה טובה:

1. מפחיתים את הזמן במיטה שבו אנחנו לא ישנים – שימוש במיטה רק לשינה (ולא לדברים אחרים שדורשים ערות) – לא דואגים במיטה, לא עובדים, לא מעשנים, לא קוראים, לא צופים בטלוויזיה, לא מתכננים וכו'.
2. קמים כל בוקר באותה שעה, לא משנה מתי הלכנו לישון או כמה "גרוע" חשבנו שישנו. יש לכך כמה סיבות חשובות (חלק יוסבר בהמשך): א) מסמן ל"שעון הביולוגי" שזה הזמן לקום ובזמן זה גם ניחשף לאור יום (יעזור להירדמות בלילה). ב) שמירה על דחף שינה גם לאחר לילה שלא ישנו בו טוב, כך שיעזור להירדם בלילה למחרת.
3. אם לא נרדמים כשהולכים לישון או אם מתעוררים תוך כ- 15 דקות, יש לצאת מהמיטה לחדר אחר, לעשות כל פעילות מעייפת ואז לחזור למיטה אם מרגישים ישנוניות (למשל לקרוא, להרכיב פאזל, לסרוג, לעשות הרפיה). אם עדיין לא נרדמים, יש לחזור על צעד זה. חשוב לציין כי צעד זה עשוי להיות קשה בשל הנטייה שלנו להישאר במיטה ולנסות להירדם, אבל המטרה היא להפסיק לעשות פעולות שלא עוזרות לנו ולגרום לשינוי לאורך זמן ארוך שישרת אותנו לשנים רבות.
4. הולכים לישון רק כשמרגישים ישנוניים – הבדל בין ישנוניות לעייפות – בישנוניות הכוונה היא לרצון לישון, כמו רצון לאכול כשאנו רעבים. לעומת זאת בעייפות הכוונה היא למותשות, רצון לנוח, "להוריד הילוך". הרציונל הוא שכאשר הולכים לישון "ישנוניים" אנו פועלים בהתאם לדחף השינה ויש לנו יותר סיכוי להירדם.
5. לא "מנסים לישון" – אי אפשר לישון באופן מכוון, להפך: שינה זה משהו שבא אלינו בלי מאמץ. אם ננסה להירדם בכוח, נגביר את המתח, הסיכוי להירדם ירד, התסכול יעלה וכך השינה תתרחק מאתנו.
6. נמנעים מכל שינה במהלך היום.

יהמלצות נוספות לשינה טובה:

1. להפחית בכלל קפאין ולהימנע מצריכת משקה או מאכל המכילים קפאין לפחות חמש שעות לפני השינה (קפה/תה/שוקולד/שוקו).
2. להימנע מצריכת אלכוהול לפני השינה. אלכוהול יכול לעזור להירדם אך פוגע בשינה בהמשך הלילה ומייצר תלות.
3. לעסוק בפעילות גופנית אירובית כמה פעמים בשבוע. לבדוק האם עדיף בשעות הערב או מוקדם יותר.
4. לשמור על סביבת שינה נעימה ונוחה – טמפרטורה, אור.

+ קביעת זמני הליכה לשינה ויקיצה והגבלת שינה

+ הרפיה

-להעריך כיווץ/מתח בכל קבוצת שרירים בגוף החל מהשרירים הגדולים.
-להרפות כל קבוצת שרירים. ניתן לעשות זאת על ידי כיווץ השריר בתחילה לכ- 15 שניות ואז לשחרר לגמרי את הכיווץ. כשמכווצים שואפים אוויר
לאט וכשמרפים נושפים לאט את האוויר החוצה.
– להמשיך לעשות זאת באופן שיטתי עם כל קבוצת שרירים עד שכל השרירים שוחררו.

תרגילים להרפיה הדרגתית של 16 קבוצות שרירים בגוף (ניתן לשים מוזיקה מרגיעה תוך כדי):

+ נקודות חשובות לציון

1. מנגנון השינה הוא מנגנון רובוסטי ותמיד פועל. ההתנהלות שלנו יכולה לשבש את תפקודו.
2. ציפיות לא ראליות – מנגנון השינה אינו מנגנון מושלם. כולנו לא ישנים "מושלם" בגלל כל מיני סיבות (עבודה, לחץ, סיבות לא ברורות, מחלות וכו').
3. יש שונות בין אנשים בצרכי השינה ובסבילות למחסור בשינה.
4. בטיפול באינסומניה – המטרה היא לשנות את דרך ההתנהלות שלנו מול הקשיים, שלרוב רק מחמירה את המצב ולא מובילה לפתרון.
5. חשוב לשלול הפרעת נשימה בשינה. הסימנים הבולטים הן נחירות ו/או שינה עם פה פתוח. אנשים עם משקל יתר בסיכון רב לפתח קשיים בנשימה בשינה. אם יש חשש כזה, חשוב תחילה לשלול אותו דרך רופא אף-אוזן-גרון.
6. תרופות – אנשים רבים מנסים לטפל באינסומניה בעזרת תרופות עם או בלי מרשם. אם הכוונה היא להוריד את השימוש בתרופות בתהליך זה,